医保直接结算扩围！

摘要： 医保基金与医药企业直接结算，在品种和地域范围不断延展。半年直接结算医药货款超19亿元近日，海南省医保局在“加快推动海南自贸港高质量发展”系列专题新闻发布会上提到...

医保基金与医药企业直接结算，在品种和地域范围不断延展。

半年直接结算医药货款超19亿元

近日，海南省医保局在“加快推动海南自贸港高质量发展”系列专题新闻发布会上提到，海南自2024年12月2日正式上线医保基金与医药企业直接结算以来，共拨付医药货款超19亿元，极大优化营商环境，促进医药行业健康发展。

医药企业从供货到收到货款周期往往很长，据海南省医保局相关负责人介绍，“过去，我们每年按定点医疗机构承诺采购集采药品耗材金额，将40%资金提前预付给医疗机构，但医疗机构未及时与相关医药企业结清医药货款。”有的企业回款周期长达一年，占用企业大量资金，影响药品研发和生产。

直接结算是指医保部门直接和医药企业进行医药采购平台上的货款结算，减少中间繁琐环节。

随着海南将全省定点医疗机构集采药品、耗材和创新药械纳入医保基金直接结算范围，货款结算周期缩短至30天以内，企业可以更快收到货款，资金得以快速周转。

去年10月，《海南省医保基金与医药企业直接结算医药货款工作实施方案》正式执行，全省定点医疗机构执行国家、省级集中采购的药品、医用耗材和所采购的创新药械实施直接结算。

同时，文昌市被作为试点，其辖区内定点公立医疗机构非集中采购的药品、医用耗材也纳入直接结算范围，将总结经验适时全省推行。

直接结算既提高了医药采购资金使用效率和透明度，也能降低药企资金成本。按照海南2023年省采购平台总采购金额61亿元、利率3.5%进行测算，实施直接结算能节约利息成本2.1亿元。

增加预付款，提高医院配合直接结算积极性

尽管直接结算本质上是“医保基金直付企业”，但在推进直接结算的过程中，医院在信息及系统对接等环节的配合不可或缺。

为调动医院积极性，海南也同步出台了其它措施。

6月17日，海南省医保局、省卫健委、省财政厅等联合发布《关于建立海南省基本医疗保险结算费用预付管理机制的通知》，在现行按月拨付预结款政策的基础上，对符合条件的医疗机构再多预付一个月医保费用。

例如，海南某省属大三甲上年度月均住院统筹基金总额1.04亿元，据此政策，该院可多获得1.04亿元的预付金，用于当年度医疗机构的资金周转。

而医疗机构申请的核心条件之一包括“积极配合医保支付方式改革、集采、国谈药落地、直接结算等重点任务”。

福建是推动直接结算的先锋省份，其直接结算范围包括公立医院采购的所有药品（不含中药饮片）和集采耗材。

医保部门相关负责人在接受访谈时提道，企业过去配送后拿不到钱，现在是同样的配送成本，配送越多，资金流也越多，动力得到激发，医药流通行业规范化、集中化程度显著提升，建立了覆盖全省、高效协同的药械配送网络。从乡镇卫生院的调研看，药械货款结算改革后，促进了基本药物、集采药物进基层，特殊用药也能配送到基层，乡镇居民能在“家门口”拿到药，有力保障了分级诊疗。

直接结算全面推广道阻且长

长期以来，海南、福建等地都是医保政策优化升级的先行地，其直接结算推进较快与当地医保信息平台建设相对完善、药品带量采购范围覆盖较广、医疗机构行政推动效率较高多种因素有关。

但在多数其它地区，医保支付仍高度依赖医院账户平台，直接结算在政策目标上指向明确，实际操作中仍处于从试点到扩面的过渡阶段，距离真正的医保拨款直接到企业账户还面临多重挑战。

一方面，目前实现直接结算的品种主要集中在带量采购、集采耗材、医保目录内特定品种，产品覆盖范围有限；另一方面，各地医保执行力度、资金拨付流程存在较大差异，有地区虽已上线平台但拨付仍需数月。

医保基金直接向企业结算，相关规则、条款、数据审核标准等都将直接影响资金安全，这对各方的合规、风控能力提出了更高要求。

长期来看，对医药流通商而言，通过依靠现金垫资、赚取账期差的模式将逐步边缘化，一些平台对接能力强，提供配送、数据合规支持的新型服务商或将兴起。

直接结算是医保支付制度改革的一部分，其实质是推动“医-保-企”之间建立更透明、可控的合作机制。海南、福建等地为新机制的建立提供了示范，但在不同区域政策环境、信息基础和产业结构均有差异的情况下，解决回款难问题显然并不简单。